Анализ крови при субарахноидальное кровоизлияние

Анализ крови при субарахноидальное кровоизлияние

Этиология и патофизиология
•    Самая частая причина субарахноидального кровоизлияния —    травма.
•    Из нетравматических субарахноидальных кровоизлияний не менее 80% приходится на долю разрывов мешотчатых («ягодных») аневризм в области виллизиева круга.
—    Точная распространенность не установлена, но по оценкам составляет примерно 5% в популяции в целом.
—    Наиболее вероятная причина —    врожденный дефект средней оболочки внутричерепной артерии, постепенно прогрессирующий вследствие атеросклероза.
—    Около 5% аневризм разрываются, вызывая резкое повышение внутричерепного давления.
Большинство разрывов происходят в возрасте от 40 до 70 лет.
—    25% аневризм формируются в передней мозговой или передней соединительной артериях, 25% —    во внутренней сонной или задней соединительной артериях, 25% —    в бассейне средней мозговой артерии, 25% —    в бассейне задней.
—    В 15-20% аневризмы являются множественными.
—    В 10-15% наблюдается семейная предрасположенность.
•    Реже причиной субарахноидального кровоизлияния служат артериовенозные маль-формации.
•    Микотические аневризмы встречаются редко; чаще при эндокардите, когда происходит распространение инфекционного материала с клапанов сердца на стенку внутричерепного сосуда.
•    Другие редкие причины субарахноидального кровоизлияния —    расслоение артерии или васкулит.
•    Кровоизлияние в перимезенцефальную область может происходить из венозного источника, в этом случае прогноз благоприятный.

Симптоматика
•    Внезапное резкое начало головной боли («самая сильная головная боль в моей жизни»).
•    Возможен обморок или судороги.
•    В 50% случаев наблюдается нарушение сознания, в том числе ступор или кома.
•    Часто обнаруживаются явления менингизма.
•    Отек диска зрительного нерва.
•    Фотофобия.
•    Обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния (между стекловидным телом и сетчаткой глаза).
•    Геми-    или квадрипарез.
•    Тошнота/рвота.
•    Паралич III пары черепных нервов (может развиваться мидриаз) возможен при неразорвавшейся аневризме внутренней сонной/задней соединительной артерий.

Дифференциальный диагноз    
•    Мигрень.
•    Кластерная головная боль.
•    Головная боль напряжения.
•    Обмороки.
•    Эпилепсия.
•    Внугримозговое кровоизлияние гипертонической этиологии.
•    Менингит.

Диагностика
•    При КТ головного мозга без контрастирования в 95% случаев определяется наличие крови в субарахноидальном пространстве.
•    Если клинически диагноз представляется вероятным при отрицательных результатах КТ, показана люмбальная пункция, при которой выявляется ксантохромия ликвора (розово-желтое окрашивание), возникающая во всех случаях субарахноидального кровоизлияния в течение 2—10 ч от начала заболевания.
—    Ликвор остается окрашенным в течение 3 нед., что связано с присутствием оксигемоглобина и билирубина.
—    Другие отклонения от нормы: увеличение содержания эритроцитов, повышение давления ЦСЖ, возрастание уровня белка и лейкоцитоз.
•    КТА или МРА —    золотой стандарт диагностики разорвавшейся аневризмы.
•    Катетерная ангиография показана, если диагноз все еще вызывает сомнения; в 20% случаев ее результаты могут быть отрицательными, что связано со спазмом артерии или образованием тромба.

Лечение
•    Первая помощь: постельный режим, снижение АД (повышенное АД может вызвать повторное кровотечение из разорвавшейся аневризмы; избыточная гипотензия может привести к ишемии головного мозга), седативная терапия, снижение внутричерепного давления (приподнятое положение головного конца туловища, инфузия маннитола, гипервентиляция, дренирование ликвора или постановка внутриже-лудочкового дренажа).
•    Профилактика судорог —    в/в введение фенитоина.
•    Если диаметр бессимптомной аневризмы не превышает 10 мм, за ней можно просто наблюдать с помощью КТА.
•    При более крупных бессимптомных аневризмах требуется постановка внутрисосудистого стента.
•    При стабильном состоянии пациента требуется неотложное клипирование всех разорвавшихся аневризм.
—    Осуществлять тщательный контроль ДЦ и поАДерживать объемный статус пациента с помощью физиологического раствора или раствора Рингера.
—    Показана седативная терапия.
—    Для профилактики вторичного вазоспазма и ишемического инсульта следует назначить нимотопин.

Важные замечания
•    Общая смертность составляет 50%; в 25% случаев формируется постоянный неврологический дефект. Прогноз лучше, если пациент не впадает в кому. Повторный разрыв может произойти в течение первых 3 недель.
—    Суммарный риск повторного разрыва непрооперированной аневризмы составляет около 3% в год.
—    Прооперированная аневризма практически не дает повторных кровоизлияний.
•    Введение внутрисосудистого стента —    перспективный метод лечения, однако данных о частоте положительных исходов нет.
•    У 20% пациентов ангиограмма нормальная.
—    У таких больных прогноз лучше.
—    Рекомендуется выполнить повторную ангиографию через 2 нед.
•    Опасным осложнением является вторичный вазоспазм, который возникает в 30% случаев (обычно после 3-го дня) и может привести к инсульту или коме.
•    В течение 12-24 ч может формироваться сообщающаяся гидроцефалия, требующая шунтирования или дренирования.
•    Может развиться синдром несоответствия АДГ с гипонатриемией.



Источник: physiomed.com.ua


Добавить комментарий